从最近流行的支原体肺炎，谈谈这些常见的“支原体乱象”
The following article is from 儿科林医生 Author 林汉炼
最近这两个月，支原体肺炎一直在流行。
六月份开始我就在线下和线上都接诊了不少支原体肺炎的孩子，原本我以为七月份放假后应该就很快过去了，结果到现在八月份，仍然还是经常见到，个人推测跟旅游旺季、夏令营等可能有一定关系，毕竟都是人群密集的场景，相互传染也就不奇怪了。
支原体肺炎往往并不那么难诊断，基本上，5岁以上孩子反复发热、咳嗽，同时胸片发现有实变或单肺叶浸润，那大概率上都要注意支原体肺炎的可能。
支原体肺炎大多也不那么难治疗，首选阿奇霉素等大环内酯类抗生素，一般口服即可，再配合退热药等对症处理，往往都可以解决问题。
但问题在于：本是首选的阿奇霉素，效果却不是每次都理想，说白了就是耐药，而且这种耐药的现象还越来越多见。
为什么？
我想，这主要是因为：阿奇霉素在国内长期以来都被广泛滥用。这是一个典型的乱象，而且，在支原体这个问题上，乱象还不止这么一个。
乱象一：阿奇霉素被广泛滥用
国内阿奇霉素滥用的现象是非常多见的。很多时候，只要孩子咳嗽久一点、或者检查支原体抗体阳性，就会被用上阿奇霉素，而且往往是“吃三停四”连续几个疗程——这种过度治疗的乱象如此之普遍，不发生耐药那才怪了。
为什么说这是过度治疗？这点我之前专门写过一篇：肺炎支原体抗体阳性就是肺炎吗？要吃阿奇霉素吗？这里就不重复叙述了。
乱象二：常规性地筛查支原体抗体
只要咳嗽久一点，就都检查支原体抗体，而且部分医院已经把支原体抗体添加到血常规项目里面，只需扎手指就能查，非常方便，但这种常规筛查本来就是没必要的、过度的，很多时候，只是给了医生一个使用阿奇霉素的借口罢了。
乱象三：只要是支原体肺炎，都建议住院治疗
不可否认，确实有一部分支原体肺炎是真的需要住院的，但大多数其实并不需要，在病程不长、孩子呼吸正常、精神状态良好的情况下，一般都可以先尝试在门诊口服用药观察，大多还是可以顺利痊愈的。把所有肺炎都收住院，也是一个典型的乱象。
有些时候，孩子已经查了胸片确认是肺炎，但因为是胸片表现是单叶浸润、或有实变，于是就要求检查CT，但这其实大多也还是没必要的，因为对于普通的肺炎来说，这种进一步的CT检查一般并不会对治疗结局有什么影响，反而明显增加了不必要的辐射暴露。除非是病情严重、或是治疗效果不好，那才需要权衡后考虑。
乱象五：使用阿奇霉素要求输液、不口服
有些人认为，输液效果明显好过口服，于是不管是门诊还是住院，都更建议输液。但其实，阿奇霉素口服其实就已经可以有足够好的效果（当然，前提是不耐药），输液并没有说就一定更好，反而会带来输液相关的风险，比如穿刺损伤、静脉炎、过敏等。
还是那句话：能口服，就不输液。
乱象六：阿奇霉素效果不好，改用红霉素、甚至三板斧齐下
在阿奇霉素效果不好的时候，有些医生会建议改用红霉素输液，病情严重一些的还会有三板斧：激素+丙种球蛋白+支气管镜。
但其实阿奇霉素耐药的情况下，红霉素是很难有明显效果的，毕竟两者都是同一类抗生素；而三板斧虽然说确实有些时候是可以考虑的，但只要是大叶性肺炎、肺实变，就常规性地三板斧齐下，这也还是有过度的嫌疑。
乱象七：阿奇霉素耐药，不敢用多西环素、左氧氟沙星
对于儿童支原体肺炎，在阿奇霉素耐药的情况下，首选应该是用四环素类抗生素（如多西环素）、或氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）。
但在传统的观念里，认为这两类药在儿童使用会有较大的安全风险，比如四环素类抗生素可能会引起牙齿永久性变色（四环素牙），左氧氟沙星可能会导致肌肉骨骼损伤等，所以大多数医生都不敢轻易给孩子使用。
但其实，相比于四环素，多西环素的安全性还是比较高的，目前研究表明这个药不太可能会导致孩子牙齿出现永久性变色，尤其是短周期的治疗；而左氧氟沙星正确使用，在儿童中软骨损伤、肌腱炎等风险也很低。
所以，对于支原体肺炎，在阿奇霉素耐药的情况下，其实可以放心地选择多西环素进行治疗，这点不管是在我们国内的指南，还是UPTODATE，都是有相关的明确推荐的。
我自己这两个月在临床中也碰到了几例这种耐药的孩子，果断给她们换药后，最终病情都迅速好转。当然，使用前我都跟家长做了充分沟通，详细说明了用药风险和利弊，权衡后再做出决定。
人们常常说：生活不是缺少美，而是缺少发现。但对于儿童支原体感染来说，则刚好相反，问题并不在于缺少发现，而是在于过度发现、过度治疗。
参考资料：
UPTODATE：儿童支原体感染
儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）
图片来源：都是自己拍的